成人心脏外科术后脑损伤诊治的中国专家共识(2)

1 脑损伤的表现形式和发病率Manifestations and incidence of brain injury

心脏大血管外科术后脑损伤的表现形式多样，主要包括脑卒中、术后谵妄和神经认知功能障碍[1，5-6]。由于患者之间存在较大的异质性(如患者年龄、风险状况、手术类型等)、诊断定义不同以及监护措施的差异[1，4-11]，不同类型脑损伤的发病率差异也较大(显性卒中发病率为1.2%-6%，隐性卒中发病率为25%-50%，术后谵妄发病率为14%-50%，神经认知功能障碍发病率为30%-50%)。然而，许多脑损伤在临床常规处理中并没有被发现。心脏术后患者进行常规磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DW I)检查，25%-50%的患者出现新发缺血性脑损伤，这可能与脑卒中或术后神经认知功能障碍密切相关[12-13]。脑损伤在接受多个心脏瓣膜手术的患者中发生率最高(9.7%)，其次是单独二尖瓣手术(8.8%)，冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)合并瓣膜手术(7.4%)，单纯主动脉瓣手术(4.8%)，而单纯CABG的发生率最低(3.8%)[14]。脑损伤可能在苏醒后立即出现(早期卒中)，也可能发生在术后几天甚至几个月，这就增加了心脏外科围术期预防和早期治疗的难度[13]。

2 心脏外科围术期脑损伤的危险因素及保护目的Risk factors and protective purpose of brain injury during perioperative period of cardiac surgery

大多数脑损伤的危险因素(例如年龄、既往病史等)是不可改变的，而某些因素(例如栓塞、低血压、高血糖、高体温、手术方法等)是可优化、可改变的，见表1。围术期脑保护的目的是干预可改变的危险因素，进一步减少成人心脏外科术后的脑损伤的发生。脑保护措施可分为药物性和非药物性。非药物性策略最大限度地减少栓子的产生，通过血压、红细胞压积以及良好的温度管理来保护大脑；而药物性策略主要通过各种药物的炎症抑制作用，达到脑保护的目的。

表1 脑损伤的表现形式和发病率Table 1 Manifestations and incidence of brain injury

此外，应重视气道、肺部疾患等原因所致的低氧血症引发脑缺氧对预后的影响。加强围术期气道护理、雾化排痰、俯卧位通气、注意黏稠痰液或痰栓阻塞气道加重低氧血症和脑乏氧，影响神经系统康复。个体化处理呼吸暂停睡眠综合征气管痉挛、哮喘等合并有特殊疾患的患者，警惕由于气道问题诱发心脏骤停或加重心脑损伤。

3 围术期脑损伤的非药物性保护策略Non-drug protection strategies for perioperative brain injury

3.1 栓塞

3.1.1 气体栓塞 由于心脏手术的特殊性，在体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)过程中的各种动静脉插管、开放的左室以及操作不当等因素，可能形成气体栓塞[12]。体外循环开始前，使用CO2预充整个体外循环管路，减少预充液中微小气栓的形成[15]。一方面，CO2在血液和组织中的溶解度是空气的25倍，机体对CO2栓子的耐受性比空气栓子好得多[16]；另一方面，相较于空气，CO2的气体密度要高的多(比空气高50%)，从而更有利于与管路内的空气置换，降低导致气体栓塞的空气含量[17-21]。研究表明，使用CO2心包创口吹入，可显著降低脑部微气栓的发生率[20]。尽管CO2吸收可减少超声心动图可检测到的心内和主动脉微气栓，但这项技术并没有被证明对认知结果有所改善[17，19-21]。另外，在体外循环术中建议使用CO2预充整个体外循环管后再开放升主动脉。如发生大量气体意外进入升主动脉，可采取以下措施：①立即停泵，取头低脚高位，剪断体外循环主动脉泵管，由根部排除部分气体；②将上腔静脉插管先与断开的主动脉管连接，进行暂时性逆行灌注，灌注流量1.0-2.0 L/m in，灌注时间5-8m in，压力20-30 mm Hg；③全身降温，头部局部降温、使用激素、脱水降颅压等；④术中维持较高的灌注压，吸纯氧，利于气体的吸收和排出[22-23]；⑤返回重症监护室(ICU)后采取冬眠疗法，视患者个体情况进行高压氧治疗。

3.1.2 固体栓塞 固体栓塞是由动脉粥样硬化斑块的碎片、脂肪或手术源性的颗粒物质等组成的栓子而导致的栓塞。动脉粥样硬化尤其是主动脉粥样硬化的病变程度与脑损伤呈正相关。涉及到主动脉手术的操作，比如主动脉的钳夹与开放可能会导致动脉壁内斑块的脱落。经食道超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)以及术中主动脉触诊可以帮助医生排查到术前漏诊的主动脉内大的非钙化斑块，主动脉外超声扫描是术中监测主动脉粥样硬化最敏感的方法，帮助医生在插主动脉管以及阻断主动脉时，避开动脉粥样硬化斑块[24-27]。升主动脉超声引导下主动脉手术操作可减少经颅多普勒超声可检测到的脑栓塞信号，改善神经系统的预后[28-29]。升主动脉弥漫性动脉粥样硬化患者的处理比较困难，因为术中很难确定有无动脉粥样硬化以及其所在的部位。对于以上情况，可采取以下措施：①对可以更改手术方式的患者，将体外循环手术转为非体外循环手术；②经腋动脉或其他替代部位的体外循环插管可有效避免从套管高速喷出的动脉血冲击动脉粥样硬化壁的“喷沙”作用，此外，在腋动脉灌注过程中，由于血流模式(逆向无名和竞争脑内从右到左的侧支血液)的作用，术中产生的任何动脉粥样硬化栓子都将被引导至远离大脑的血流中，从而发挥神经保护作用[30-31]；③使用“单次交叉钳夹”技术避免近端旁路移植物吻合口出现部分闭塞；④使用纤颤停搏等方式避免主动脉交叉阻断；⑤行冠状动脉旁路移植术患者，使用全动脉旁路移植术，避免主动脉近端吻合；⑥先在深低温停循环(deep hypothermia circulatory arrest，DHCA)下行升主动脉置换术。

文章来源：《心脏杂志》 网址: http://www.xzzzzzs.cn/qikandaodu/2021/0205/336.html