成人心脏外科术后脑损伤诊治的中国专家共识(4)

3.4 颈动脉狭窄 颈动脉粥样硬化是心脏外科术后脑卒中的独立性危险因素[51，53]。颈动脉狭窄或闭塞50%-99%患者围术期脑卒中风险为7.4 %。排除有症状性狭窄和/或颈动脉闭塞的患者，即使狭窄50%-99%无症状患者也有3.8 %的脑卒中风险[53-54]。建议术前对高危患者进行颈动脉双向筛查，进行多学科评估并干预[55-56]。无论颈动脉粥样硬化狭窄在心脏术前治疗还是作为“联合”手术的一部分，均可降低术后脑卒中发生率。建议对单侧或双侧症状性颈动脉狭窄或闭塞患者进行同期或分期联合手术来重建颈动脉血运[54，56-59]。对于伴随无症状性颈动脉狭窄的心脏手术患者，干预指征目前仍存在一定争议。对于单纯性单侧无症状性颈动脉狭窄的心脏手术患者中预防性进行颈动脉手术干预并不会使患者获益[54，60]。对于无症状颈动脉狭窄患者，建议对于双侧重度狭窄(>75%)或单侧狭窄伴随对侧闭塞的患者(有或无脑卒中病史)，通过各种干预方式同时或分期进行颈动脉血运重建[60-62]。

3.5 血红蛋白/红细胞压积 体外循环期间血液稀释可降低低温期间血液的黏度，并减少异体输血的需要。大脑通过增加脑血流和组织氧摄取来补偿血液携氧能力的降低，但严重的贫血会影响脑氧输送，对大脑的调节功能产生影响[63]。过度血液稀释与术后脑卒中风险增加相关[64-65]。当体外循环期间红细胞压积22%以下时，红细胞压积每降低1%，围术期发生脑卒中的概率增加10%。但过多输注红细胞也会对患者的神经系统产生不良影响[66-67]。红细胞输注超过2 U心脏外科术后脑卒中或短暂性脑缺血发作的风险会增加三四倍[68]。其潜在机制包括细胞水平的氧输送受损，继发于红细胞形态异常的血栓前事件以及红细胞释放有害物质[68-69]。建议体外循环期间血红蛋白<60 g/L时或术后血红蛋白<70 g/L时输注红细胞；当存在末端器官缺血的风险时，体外循环期间将血红蛋白指标提高10-70 g/L；此外患者的临床情况(包括年龄、疾病严重程度、心功能、重要器官组织缺血的风险、大量或活动性出血、SVO2、心电图、心肌缺血的证据等)是决策输血过程中最重要的因素[70]。

3.6 温度管理 脑氧代谢率受到温度的密切调节，通过诱导低温降低脑氧代谢率减少氧供给(如体外循环期间)期间的脑缺氧和损伤。体外循环期间和术后避免脑温过高导致缺血性神经元损伤，从而产生保护作用，包括减少脑氧需氧量和降低兴奋性毒性[71]。建议在心脏骤停后诱导低温(外部头部冷却)，改善神经预后和生存率[22-23]。为了避免体外循环复温阶段脑温过高，建议体外循环复温期间动脉管路出口温度限制在37 ℃以下，复温温度超过30℃时，复温速率应<0.5 ℃/m in[1，72-76]。心脏术后患者最高温度与术后长期认知功能障碍严重程度相关，建议对于高危患者心脏术后1周时轻度诱导低温，以期降低认知功能障碍发生率[77] 心房颤动(atrial fibrillation，AF)约50%成人心脏外科手术患者术后发生房颤，最常发生在术后两三天[78-79]。众所周知，术前房颤是术后患者早期和晚期卒中的危险因素，术后房颤也与术后晚期卒中相关。ω-3多不饱和脂肪酸可以降低术后心房颤动和脑卒中等不良结局事件的发生率[80-81]，建议在高危患者中适当使用。β受体阻滞剂、胺碘酮、心房起搏和左心耳结扎均可降低围术期房颤的发生率[82-85]。

4 围术期神经监测措施Perioperative neuromonitoring measures

除了常规血液动力学监测外，心脏外科手术患者还可以通过不同的监测设备进行神经监测。仅仅进行血流动力学监测不足以评价心脏手术对脑灌注和功能的影响，因此建议采用多模态方法结合系统，以期指导干预措施[86-87]，最大化减少脑损伤的发生。

4.1 围术期脑灌注监测 经颅多普勒(transcranial doppler，TCD)和近红外光谱(near-infrared spectroscopy，NIRS)技术是目前具有代表性的无创性评价脑灌注的方式。有创方式包括颈静脉球血氧饱和度(SjvO2)监测，建议术中根据患者需求选择合适的方式。

4.1.1 经颅多普勒 在颧弓上方跨颞路放置2 MHz超声脉冲探头，测量颅底大脑前、中、后动脉的血流量，监测脑组织血流量半球对称性，并可检测和量化心脏手术中的栓塞现象[86-88]。它在接受体外循环手术的儿童患者中效果较好，因其可间接估计泵内和泵外手术期间的脑灌注[89]。TCD评估大脑中动脉平均血流速度与脑组织血流量的变化具有良好的相关性。由于TCD对操作者依赖性强，术中很难检测到血流信号[90]。TCD可以检测主动脉弓手术期间颈动脉血流中断。事实上，大脑中动脉平均血流速度与全主动脉弓置换术期间的局部血氧饱和度密切相关。在DHCA期间，如果顺行选择性脑灌注低于10m L/(kg·m in)，TCD将无法检测到MCA信号[91]。微创主动脉瓣手术中，由于对钙化主动脉瓣的操作，大多数经导管主动脉瓣植入术患者可出现微栓塞。由于目前缺乏术中TCD显示数据，不能使其成为心脏手术中的一项独立的技术[92-93]。

文章来源：《心脏杂志》 网址: http://www.xzzzzzs.cn/qikandaodu/2021/0205/336.html