成人心脏外科术后脑损伤诊治的中国专家共识(6)

乌司他丁又称胰蛋白酶抑制剂,减轻心脏手术中炎症反应，并在低流量体外循环动物模型中表现出神经保护的特性[120]，但其对术后神经功能无产生明显积极影响[121]。丙泊酚在体外循环期间使用具有抗炎作用[122]，可降低体外循环后患者血浆S100β蛋白水平[123]，有助于在CO2分压波动较大时保持脑血流的稳定，但并未发现其可有效减轻神经损伤，发挥积极的神经保护作用[124-125]。抑肽酶是一种抗纤维蛋白溶解剂，具有抗炎作用，围术期使用抑肽酶可降低脑卒中风险[126]，但同样也可增加死亡的风险[127-129]。

氯胺酮作为一种非特异性N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体阻滞剂，通过防止谷氨酸引起的兴奋性毒性损伤、调节凋亡蛋白和干扰炎症反应，减少缺血后神经细胞的丢失[130]。氯胺酮具有潜在的神经保护作用，显著减轻术后认知功能障碍[131-132]，在麻醉期间可酌情使用。利多卡因是局部麻醉剂，属于IB类抗心律失常药物，可透过血脑屏障，通过缺血性跨膜离子移位减速，降低脑代谢率，减少缺血兴奋性毒素释放，调节炎症反应，保证脑部血流的供应[133]。利多卡因对神经元的缺血具有保护作用，但对术后认知功能的保护作用仍存在争议[134-136]。四环素衍生物米诺环素可显著减轻心脏骤停或体外循环引起的神经炎症[137-138]，降低神经细胞肿瘤坏死因子α水平，抑制缺氧和凋亡细胞损伤，但临床尚未将其作为神经保护类药物使用的推荐。抗胆碱能药物盐酸戊乙奎醚(PHC)于2005年被首次合成，可拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱能和烟碱能效应[139]。体外循环期间戊乙奎醚预处理后，神经元损伤、炎症和凋亡的标志物显著减少，线粒体受损的发生率明显降低[140]。但这些药物的有效性有待进一步探索研究，如有必要，需在多学科评估后，在专科医师的指导下进行应用。

5.3 非抗炎性神经保护药物 目前，还没有一种非抗炎性神经保护剂被证明是有效和安全的，尽管早期动物实验的结果看起来大有前途，但临床缺乏足够的循证医学的依据。虽然一氧化氮(Nitric oxide，NO)具有抗氧化、抗凋亡和心脏保护和预防术后肾损伤作用，但NO没有减少炎症标志物，也未被证实对大脑可能产生益处。由于NO供体或吸入NO用于治疗冠状动脉硬化和肺动脉高压，NO的血管舒张特性可能也有利于脑灌注[141-142]，临床上肺动脉高压患者进行脑保护时可酌情使用。KATP通道已在许多细胞类型中发现，包括海马线粒体。近年发现KATP通道激动剂二氮嗪可减轻复苏后的脑损伤，保护线粒体功能，抑制脑细胞凋亡[143-145]。然而，体外循环期间KATP通道激动剂迄今为止尚未进行测试。α2受体激动剂右美托咪啶是目前唯一兼镇静与镇痛药物，具有镇静、镇痛、抑制交感神经活性、无呼吸抑制等药理性质,可减少其他镇静药物以及阿片类用量，产生可唤醒的/合作的镇静状态，减少受损脑组织坏死、减轻缺血/再灌注损伤、改善神经功能等方面具有保护作用[146-148]。对老年心脏瓣膜手术患者静脉泵注右美托咪定1.0 μg/(kg·h)，于15 min内泵注完毕，随后以0.5μg/(kg·h)的剂量进行维持直至手术结束，结果显示右美托咪定对心脏手术患者具有脑保护作 用[149-152]。对体外循环下行先天性心脏病快通道麻醉患儿在麻醉诱导前给予负荷剂量右美托咪定1μg/kg缓慢静注(>10 min)，随后以0.5 μg/(kg·h)剂量泵注至手术结束前30 min，结果显示右美托咪定通过改善脑组织代谢、减轻神经细胞损害，从而发挥脑保护作用[153]。

6 总结Conclusions

成人心脏手术后的脑损伤是患者预后不良的最主要因素之一。为了降低术后脑损伤的发生率，减少神经系统并发症发生需要采用个性化的、以患者为中心的方法来管理脑损伤危险因素，采用包括术中栓塞的预防，血压、血糖、体温的管理，以及针对术后神经炎性反应药物治疗等方法，达到改善手术效果、提高患者生活质量的目的。然而，目前仍需要进一步的研究，尤其是高质量的以结果为导向的随机对照试验，以提高脑损伤处理策略的证据支持。

顾问：张海涛(中国医学科学院阜外医院)，宁波(解放军空军总医院)，周飞虎(解放军总医院)，张静(阜外华中心血管病医院)，李晓东(中国医科大学附属盛京医院)。

负责人：周师军（北部战区总医院），韩宏光(北部战区总医院)，李白翎(海军军医大学附属长海医院)。

共同执笔人：韩劲松(北部战区总医院)，张爽（北部战区总医院），马超(锦州医科大学北部战区总医院研究生培养基地)，曲虹(北部战区总医院)，邓丽(哈尔滨医科大学附属第一医院)。

文章来源：《心脏杂志》 网址: http://www.xzzzzzs.cn/qikandaodu/2021/0205/336.html